ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ СТОПЫ
-
Определение позиционных положений стопы
Нормопозиция и вальгус – это позиционные положения стопы, причем попеременные и обязательные при ходьбе или беге. Нормопозиция обеспечивает жесткую опору, являясь исходным положением для вальгусного наклона стопы, который необходим для амортизации ударов и сотрясений при ходьбе и беге.
Основная причина неполноценной диагностики вальгуса и нормопозиции – это общепринятые методы обследования и соответствующее устаревшее понимание проблемы «плоскостопия».
Правильная диагностика стопы должна включать обязательное обследование стопы и коленей сзади. Именно вид стопы и ног сзади позволяет даже «на глаз» определить самые распространенные и «опасные» для костно-мышечной системы истинные искривления во фронтальной плоскости.
Актуальная проблема современной диагностики стопы – это адекватное определение межосевых углов при всех положениях и движениях человека, в том числе, когда он стоит, ходит, бегает, прыгает или сидит. Технические сложности в определении постоянно изменяющихся углов наклона, отклонения и межосевых углов (МУАС голеностопного сустава) исторически привели к изучению совершенно других показателей и способам диагностики стопы при помощи двух самых простых методов.
Самый известный и распространенный метод диагностики с помощью «отпечатка» (плантограммы, от слова планто- подошва), который делают обязательно всем детям в детском саду.
Существует так же масса абсолютно аналогичных способов диагностики (обследования подошвы стопы), когда применяются различные механические, электронные или компьютерные системы обработки получаемых отпечатков.
В действительности любой отпечаток стопы является, по сути, отображением только мягких тканей стопы в ее привычном, часто кривом положении, причем только в одной проекции, т.е. только вид снизу.
На практике реальное положение стопы (вальгус или нормопозиция) при диагностике методом «отпечатков» абсолютно не учитывается!
Опечаток подошвы стопы – это проекция на бумагу ее привычного положения, а так как положение стопы может меняться за доли секунд, это метод отображает, по сути, только одно из любых возможных положений стопы.
При выраженном искривлении стопы (выраженном вальгусном наклоне, когда искривление УИС≥15◦ , а наклон стопы УНО<90◦), в том числе при уменьшении угла наклона стопы (УНО) и при относительной слабости мышечно-связочного аппарата вес тела «продавливает» своды стопы, и вальгусное искривление выглядит на отпечатках как всем известное «плоскостопие».
Подобная картина «плоскостопия» часто наблюдается у большинства детей до 3—5 лет и традиционно, но совершенно необоснованно, интерпретируется как «возрастная норма». На самом деле «врожденное плоскостопие» у детей это ни что иное, как кривое вальгусное положение стопы и отображение на плантограмме «раздавленных» мягких и «пухленьких» ее тканей.
Интерпретация «плоскостопых» отпечатков у маленьких детей как «возрастная норма» – это одно из самых вредных и опасных медицинских заблуждений.
При приведении стопы в положении нормопозиции (УИС=0◦, УНО=90◦) даже у ребенка первого года жизни стопа обретает такой же отпечаток, что и «нормальная» стопа взрослого. К сожалению, случаи, когда ребенок способен самостоятельно удерживать при ходьбе свои стопы в положении нормопозции являются достаточно редкими – не более 5% от всех здоровых людей.
Выявление у большинства маленьких детей (до 5 лет) картины «плоскостопия», а соответственно привычного кривого вальгусного положения стопы вовсе не означает, что это явление «ПРАВИЛЬНОЕ».
Выявление у детей и взрослых картины «плоскостопия» с помощью «отпечатков» должно служить сигналом для исправления вальгуса и сопутствующих ему нарушений опорно-двигательного аппарата.
Таким образом, «плоскостопие» у детей до 5 лет нельзя считать «возрастной НОРМОЙ». Это традиционное заблуждение приводит к изначально неправильному развитию ребенка, т.к. мы упускаем самый важный момент формирования его костно-мышечной системы, мы упускаем время для реабилитации этого «малозаметного» явления как вальгус (постоянно кривое положение стопы.
Привычный для многих диагноз «врожденное плоскостопие» — это не только диагностическая ошибка, но и серьезнейшее нарушение развития косно-мышечной системы и это нарушение необходимо исправлять как можно скорее, пока кости у ребенка еще только начинают расти!
Простота и масштабность использования метода отпечатков, к сожалению, сформировала и другое распространенное заблуждение, что у детей после пяти лет «плоскостопие исправляется само собой».
В действительности это «возрастное исправление плоскостопия» у детей старшего возраста и взрослых объясняется банальным уменьшением объемов мягких тканей стопы и (или) повышением тонуса мышечно-связочного аппарата.
При относительном уменьшении объемов подкожно-жировой клетчатки на стопе, т.е. у детей старше 5 лет и взрослых вальгус обычно выглядит на отпечатке как «вальгусная» или по-научному гиперпронированная стопа.
Такой отпечаток наблюдается обычно при наклоне стопы до 15◦ (УИС<15◦, УНО>75◦) и при адекватной работе мышц и связок стопы и голени. Он немного похож на отпечаток правильной или «нормальной» стопы, но самое главное от кардинально отличается от отпечатка «плоскостопой» стопы, именно поэтому на него обычно ни кто не обращает внимания. Отличительной особенностью такого «вальгусного» отпечатка является размытость или нечеткость перешейка между пяткой и передней частью стопы.
К сожалению, такой «возрастной» переход из «плоскостопия» в норму не менее опасное диагностическое заблуждение, т.к. при этом большинство родителей попросту теряют бдительность относительно опасности настоящего вальгусного искривления. Многие начинают думать, что все исправилось само собой и «страшное плоскостопие» уже позади. В действительности же привычное вальгусное искривление стопы самостоятельно не проходит, а во многих случаях даже усиливается.
Очень часто при выраженном наклоне задней части стопы (УИС>15◦), и увеличении тонуса мышечно-связочного аппарата у детей дошкольного и школьного возраста и взрослых отпечаток приобретает вид «полой» стопы.
Для отпечатка «полой» стопы характерно полное отсутствие перешейка между передней и задней частью стопы. Такое положение стопы сопровождается повышением высоты продольного свода, а так как рисунок полой стопы «обратен» рисунку при «плоскостопии», то для многих «полая стопа» кажется положительным явлением.
В действительности же такое чрезмерное повышение сводов приводит к необоснованной перегрузке мышц и связок стопы, а ноги при ходьбе устают ни чуть не меньше чем при настоящем «плоскостопии», при этом суставы ног и вышележащие отделы ног и позвоночника деформируются также выражено.
Подобный вальгусный отпечаток «полой стопы» необходимо дифференцировать от отпечатка настоящей паралитической «полой» или «конской» стопы.
Диагностический критерий: если при развороте стопы в нормопозицию появляется перешеек между передней и задней частью стопы, значит это обычная «вальгусная» стопа. Напротив, при паралитической стопе перешеек не появляется ни при уменьшении вальгуса, ни и даже в положении нормопозиции.
Второй диагностический критерий – настоящая паралитическая «полая» стопа является следствием травм или непосредственным проявлением выраженных неврологических и (или) диспластических нарушений (уродств), поэтому встречается в настоящее время очень редко. Лично я из 25 тысяч осмотренных взрослых и детей из общеобразовательных детских учреждений ни разу не видел настоящей паралитической «конской» стопы.
К сожалению, варианты отпечатков «вальгусных» и «полых стоп» очень распространены и определяются более чем у ⅔ всего городского населения.
Яркое отличие «вальгусных» и «полых» отпечатков от «плоскостопия» и похожесть «нормальные» привели к ошибочному пониманию проблемы «плоскостопия» и нормы.
К сожалению, на «не плоскостопные» вальгусные отпечатки, в том числе на случаи «псевдоисправления» «плоскостопия» у детей специалисты не обращают должного внимания, причем угол вальгусного искривления при этом составляет от 7◦ до 30◦, а реальные углы искривления УИС частенько превышают 30◦.
Очевидно, что при таких выраженных углах наклона нашего «фундамента» все части нашего опорно-двигательного аппарата при каждом шаге подвергаются значительным механическим перегрузкам.
Постоянно кривое, т.е. вальгусное положение стопы даже при «нормальных» отпечатках является таким же серьезным нарушением, как и всем известное «плоскостопие».
Порочное заблуждение, что «у детей «плоскостопие» САМО может исправиться» – это уловка для «бессознательных» лентяев и традиционных заблуждений большинства «специалистов от медицины».
В действительности, привычные с самого раннего детства вальгусные искривления сами по себе почти не изменяются, а с годами наоборот эти искривления суставов и костей только усиливаются.
-
Получение ошибочных результатов при обследовании стопы стандартным «методом отпечатков»
Диагностика стопы при помощи отпечатков – это метод определения самых изменчивых показателей стопы: ширины отпечатка продольного и (или) поперечного свода. Эти показатели меняются в самом широком диапазоне при изменении вальгусного положения стопы, а также при изменении объема мягких тканей стопы.
Вообще, метод отпечатков – это самый простой и быстрый способ обнаружения «плоскостопия», причем для его производства не нужно ни какого медицинского образования и врачебных навыков. Это, по сути, скрининг (предварительный) метод, он появился уже как лет 200 назад.
Следует иметь в виду, что в годы появления «метода отпечатков» у большинства людей стопы развивались преимущественно в естественных природных условиях, поэтому выраженные вальгусные искривления голеностопного сустава были редкостью, а соответственно случаи «плоскостопия» был еще более редким явлением.
При этом отпечатки стопы позволяли просто и быстро выявлять «плоскостопие», и тем самым «отсеивать непригодных к военной службе молодых людей». Суть такого отбора основывалась именно на редкости такого явления как «плоскостопие», потому что оно, как правило, сочеталось с выраженными нарушениями всего опорно-двигательного аппарата и (или) с неврологическими нарушениями.
Обычно при «плоскостопии» человек «забраковывался» обычно по целому ряду других, часто смежных дегенеративных процессов. «Плоскостопие» для врача – это своего рода «группа риска» среди физических, но не умственных показателей человека.
Этот факт подтверждают многочисленные исследования многих групп людей, ни когда не ходивших в современной обуви и не знающих плоских полов, асфальта и бетона, т.е. у аборигенов Африки, Австралии, Южной Америки и т.д. Случаи «плоскостопия» у них можно было сосчитать на пальцах (до 3—4%), причем эти случаи сочетаются исключительно с выраженными уродствами, неврологией или травмами.
В действительности «плоскостопие» на отпечатках сразу же исчезает, стоит только любому человеку развернуть стопу в нормопозицию, т.е. опереться на кости наружного свода (МУАС=180°).
Диагноз «плоскостопие», поставленный с помощью отпечатка – это, по сути, определение свойств (характеристик) прижатого к поверхности бумаги обыкновенного тампона с краской. Чем мягче тампон и больше усилие, тем больше пятно, т.е. «плоскостопие».
Применительно к стопе «плоскостопие» – это когда у человека пухленькая ножка, более эластичный связочный аппарат и выраженное вальгусное искривление ГАС, т.е. такое положение стопы, когда нагрузки на продольные своды самые максимальные.
-
Получение ошибочных результатов при обследовании стопы стандартными рентгенологическими методами
Многие могут возразить, что окончательный диагноз «плоскостопие» ставится только на основании рентгенологического метода обследования стопы. Традиционно «надежным» диагностическим критерием «плоскостопия» служит уменьшение показателей продольного свода, которые определяют на снимках в боковой проекции.
Делать рентген снимки стопы в другой, например, в сагиттальной плоскости (вид сзади при положении человека стоя) технически очень большая проблема, т.к. множество костей переднего отдела стопы перекрывают положение костей пятки и голеностопного сустава. Сделать одновременные снимки сразу в двух проекциях еще сложнее, т.к. для этого нужны сразу два рентген аппарата.
Определение показателей стопы с помощью стандартного рентгенологического обследования, на основании которого обычно ставиться диагноз – это такая же «псевдо научная дезинформация», как и при использовании метода отпечатков.
Диагностика «плоскостопия» по снимку с боку отображает только состояние костей продольного свода, но также только в одной проекции (вид сбоку) – это попытка определить высоту продольного свода стопы без учета ее вальгусного положения.
Кстати, некоторые молодые люди, чтобы «не идти в армию», для увеличения степени «плоскостопия» иногда специально делают рентгеновские снимки, стараясь увеличить свою вальгусную (наклонную) позицию стопы.
Объяснение визуального явления уменьшения высоты продольного свода при «плоскостопии», т.е. при увеличении вальгусноого наклона самое элементарное. Наглядно его можно продемонстрировать, например, вырезав из бумаги любой треугольник. Поставьте его вертикально на столе. Вершиной его будет являться та вершина продольного свода, которую определяют на рентген снимке. Теперь наклоните треугольник, и положите его на стол: «Где теперь вершина треугольника?» – Там где ей и положено быть – лежит на столе и сама уже не поднимается. Так вот, вальгусный наклон – это движение, которым мы наклоняем наш треугольник (стопы), а нормопозциция – это вертикальное положение нашего треугольника (стопы), когда вершина сводов находятся в самой наивысшей точке.
НЕЛЬЗЯ оценивать состояние сводов стопы по результатам отпечатков и (или) рентгенографии в боковой проекции, т. к. высота сводов изменяется и зависит от угла вальгусного наклона стопы!
Выявление картины «плоскостопия» с помощью «отпечатков» должно служить сигналом для исправления вальгуса и сопутствующих ему нарушений опорно-двигательного аппарата.
К сожалению, с помощью снимков в боковой проекции мы приходим опять к такому же печальному диагностическому результату, как и при обследовании отпечатков: чем больше отклонение стопы (чем больше вальгус) и меньше тонус мышц и связок, тем больше «плоскостопие».
Исследование стопы при помощи отпечатков на бумаге или рентгенография стопы только в одной (боковой) проекции без учета ее истинного положения относительно вышележащих костей голени являются банальной дезинформацией и неминуемо приводят к диагностическим ошибкам и неправильным методам лечения.
К сожалению, простота и массовость методов «отпечатка», а так же «показательность» рентгенографии в боковой проекции исторически сыграли зловещую роль в вопросах правильного отношения к стопе.
-
Определение межосевого угла голеностопного сустава
Определения реальных межосевых углов – это альтернатива традиционным, изначально ошибочным методам диагностики стопы. При этом необходимо еще раз подчеркнуть, что определение реальных межосевых углов и диагностика положений стопы – это сложная задача, в первую очередь потому, что стопа и голеностопный сустав – это один из самых подвижных органов, но самое главное, что их положение определяется самим человеком и выбором определенного способа фиксации.
Так при выраженных случаях вальгуса и «плоскостопия» – это способ кривой блокировки сегмента КБС в его крайне кривом положении ПАПАС. Такие явления можно наблюдать у 1/3 всего современного городского населения. У остальных 2/3 населения превалирует произвольная мышечная фиксация ПМФ, что соответствует умеренно выраженным углам наклона стопы. Положение нормопозиции, т.е. идеальная фиксация ФПН наблюдается только у 5% городского населения.
Положение стопы в голеностопном суставе управляется только работой собственных мышц человека, т.е. мышцами, которыми человек может произвольно управлять (ПУМА). Выражаясь простым языком: «любой человек, какое захочет, такое положение своих стоп и удерживает». Поэтому функциональная диагностика стопы – это определение того, как человек привык стоять, ходить, и держать свою стопу, а правильное это положение или нет, а самое главное, почему он это делает и не делает как-то иначе – это уже совсем другой вопрос.
Таким образом, реальные показатели стопы (МУАС и УИС) могут изменяться в самом широком диапазоне даже во время обследования, т.к. это они, по сути, отображение двух естественных движений – пронации и супинации.
Следующей сложностью определения реальных МУАМ и УИС является явление деформаций мягких тканей стопы и пятки. Такая деформация маскирует истинное положение костей стопы и при отсутствии диагностического опыта может повлиять на выставление конечного диагноза.
Полноценную и адекватную диагностику стопы можно осуществить только при одновременном обследовании с трех сторон, при этом обязательно необходимо учитывать положение стопы относительно костей голени, их форму, и положение стопы и ног относительно опорной поверхности (на сколько широко разведены ноги).
Желательно чтобы обследование проводил опытный специалист при помощи оборудования, например плантоскопа, представляющего собой опорное стекло для стоп и зеркало для осмотра подошвы стопы, или другого специального диагностического оборудования.
Однако реальное искривления во фронтальной плоскости (нормопозицию или вальгус) может определить и любой проинформированный наблюдатель в домашних условиях.
6. Обследование стопы в домашних условиях
…
С Уважением, Алексей Лумпов